verze 15.04.2001 Suchý / Bourek
Obecná metodika pro tvorbu
standardu efektivní léčebné péče (SELP)
Úvod
Toto doporučení je
zpracováno jako obecný návod pro tvorbu standardů. Bylo v této obecné
rovině akceptováno v plném rozsahu většinou odborných společností,
oborových komisí VR ČLK a MZd ČR. Na jeho podkladě byly zpracovány modelové
standardy SELP, dostupné přes Internet z www.mediquali.cz
stránky týkající se standardů a standardizace zdravotní péče. Zde publikované
modelové SELP zároveň tvoří vzor pro tvorbu dalších standardů modulárního
systému (dílčí standardy je možné provázat do organických funkčních celků).
Smyslem tohoto jednotného návodu je především snaha po co největší přehlednosti
a po zajištění co nejefektivnějšího třídění zpracovaných materiálů (přílohu
tvoří vzorový standard), dále pak zajištění vzájemné provázanosti textů tak,
aby byly vyloučeny věcné rozpory v místech, kde se obsah několika
standardů protíná a také proto, aby bylo možno odkazovat z jednoho
standardu na druhý. Autoři manuálu samozřejmě předpokládají, že některé obory
mohou mít své specifické entity, nebo procesy, jejichž popis si vyžádá poněkud
odlišnou formu zpracování. Rádi bychom takovéto případy minimalizovali, nicméně
přijmeme a zvážíme jakékoliv připomínky potenciálních autorů.
Rádi bychom autorům doporučili několik následujících
zásad:
1.
Při tvorbě
standardů je potřebné vycházet z definovaných relevantních podkladů a provedené
kompletní literární rešerše (viz. přílohu).
2.
Při volbě
tématu dobře rozmyslet šíři odborné oblasti, kterou chcete popisovat. Při volbě
širšího tématu v části “struktura” (viz. níže) jednoznačně a systémově
popsat a vytřídit jednotlivé zpracovávané oblasti (např. přesný výčet variant
chorobného stavu, kterého se standard týká, nebo přesný výčet variant
intervenčního výkonu, který bude v rámci standardu popisován). Rovněž
hranice tématu by měly být jasně zřejmé a formulované ve stejné části
zpracování. Příklad: standard může
v rámci jednoho zpracování popsat všechny druhy vrozených srdečních vad,
nebo může být vytvořeno tolik standardů, kolik je druhů těchto vad. Autor musí
sám posoudit, nakolik je daná skupina onemocnění homogenní, nebo naopak odlišná
a podle toho standard koncipovat. Národní rada pro standardy se může
k výsledku vyjádřit a doporučit změnu zpracování v případě, že
výsledek nebude přehledný a ohraničení tématu nebude jednoznačné. Autoři manuálu si při vědomí složitosti
vztahů v medicíně nečiní nárok v prvé vlně zpracování modelových
standardů autory příliš omezovat. Vzhledem k potřebě udržení aktuálnosti
standardů budou vytvořené standardy vystaveny procesu periodické revize a
aktualizace a manuál zřejmě dozná určitých změn.
3.
Téma standardu
zvolit pokud možno s ohledem na níže uvedené dvě varianty - tj. buď se
odhodlat k popisu širší odborné problematiky a potom vyčerpávajícím
způsobem popsat celý proces, nebo se zaměřit na zpracování standardu konkrétní
intervence. Není vhodné zaměřit se pouze na část procesu, nebo zpracovat
dohromady nesourodou skupinu intervencí. Obě varianty by znemožnily systémové
zpracování takových standardů
4.
Maximálně
využít možností schématického znázornění procesu(ů) formou vývojového
diagramu (standardizované značení
jednotlivých kroků vývojových diagramů tvoří přílohu č. 2) se zakomponováním
odkazů na další textové informace, které lze uvést v jiné části standardu.
5.
Obsah standardu
doplnit v přiměřeném rozsahu odkazy na příslušnou bibliografii (a to i při
vědomí, že názory různých autorů mohou zaujímat větší variační šíři než je
samotný popis vytvořený autorem standardu - ten je samozřejmě rozhodující)
6.
Všechny
diagnostické a léčebné (tj. v naší zúžené terminologii) intervenční výkony
popisovat přesnými názvy tak, aby je technický zpracovatel standardu mohl dobře
identifikovat a doplnit k nim příslušné kódy výkonů dle Seznamu výkonů.
7.
Všechny
chorobné stavy popsat v přesné terminologii tak, aby mohly být dobře
popsány kódy diagnóz v rámci MKN10, eventuálně tyto údaje přímo doplnit.
8.
Dobře
rozmyslet, jaké další odbornosti mohou do konkrétního standardu zasahovat,
upozornit na to a doporučit, nebo přímo přizvat odpovídající spoluautory tak,
aby se standard pokud možno nestal předmětem mezioborového sporu. Pokud se tak
přesto stane, bude podobné problémy řešit Národní rada pro standardy
mezioborovou korelací.
9.
Před započetím
práce na standardu zvážit vlastní orientaci v daném problému - Národní
rada pro standardy bude vyžadovat, aby autor měl v dané problematice
prokazatelné praktické, tedy nejen teoretické zkušenosti.
Doporučení platí pro dva základní druhy standardů:
·
standard
léčebného plánu - tj.
standard vycházející z komplexního popisu diagnostiky a léčby konkrétního
chorobného stavu, nebo systematicky koncipované skupiny příbuzných chorobných
stavů (příklad: mastopatie, doporučení pro diagnostiku a léčbu cévních
mozkových příhod, doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chlopenných vad v
dospělém věku apod.)
·
standard
klinické intervence (diagnostické
nebo léčebné) - tj. standard popisující většinou provedení jednoho výkonu, nebo
skupiny výkonů ve vztahu ke klinické příhodě (standard provedení prosté
cholecystektomie, CT mozku, nebo
vyšetření hladiny kreatininu v seru apod.)
Zpracování
obou druhů standardů provedeme v následující obecné struktuře:
|
·
strukturální
část standardu |
|
-
obecné identifikátory standardu (blok administrativních údajů) |
|
-
personální a kvalifikační předpoklady |
|
-
technické předpoklady |
|
- další specielní
předpoklady |
|
- vymezení, eventuálně vytřídění složek
tématu |
|
·
procesuální
část standardu |
|
-
vstup procesu (předchozí procesy) |
|
-
vlastní proces |
|
-
výstup procesu (následné procesy) |
|
·
část výsledků
standardu |
|
-
popis výsledného stavu (popis záměru) |
|
-
kriteria a indikátory provedení standardu (měření stupně dosažení záměru) |
Vlastní postup při
zpracování standardu:
Krok 1 (struktura - administrativní blok a předpoklady)
Autor použije při zpracování strukturální
části standardu Dotazník pro registrační list SELP, kterým jsou vyžádány
konkrétní informace (viz. příloha). Dotazník je obecný a proto nejsou všechny
položky “povinné” a odpovídáme pouze v případě, kdy dotaz je relevantní.
Krok 2 (struktura - vymezení tématu)
Autor popíše téma standardu, vymezí základní
pojmy, v případě složitější problematiky provede systémové vytřídění všech
entit (problémů), kterými se hodlá zabývat.
Krok 3 (proces )
Autor zpracuje procesuální část standardu dle
následující osnovy:
vstup procesu
·
popis
počátečního stavu procesu, nástin možných předchozích procesů, například
chorobných stavů, které jsou na vstupu předmětného procesu, vyjádřit textem i
kódy MKN, je-li to možné
·
diagnostika,
klinický obraz na vstupu
·
závažnost z
hlediska ohrožení života, neodkladnost, možná rizika
·
jedná-li se o
klinickou intervenci tak indikace a kontraindikace
·
další údaje
charakterizující začátek vlastního procesu (například vstupní kriteria
hospitalizace)
vlastní proces
·
popis vlastního
procesu, pro který je standard vypracován formou vývojového diagramu algoritmu
postupu (autor vypracuje buď prostým nákresem schématu nebo pomocí značek které
jsou standardně obsaženy v textových editorech např. MS Word). Algoritmus je
doplněn vysvětlujícím textem k
jednotlivým krokům a odkazy na další zdroje informací.
·
je nutné
specifikovat všechny návazné procesy, u standardu léčebného plánu především
výkony komplementu a to nejlépe opět formou odkazů na standardy těchto výkonů
(standardy klinické intervence - specifikovat textem a kódem výkonu dle Seznamu
výkonů)
·
další důležité
informace o vlastním procesu dle specifiky daného případu
výstup procesu
·
popis
výsledného stavu, který autor standardu předpokládá na konci vlastního procesu
(somatický stav, kvalita života, záměr kterého můžeme léčbou dosáhnout)
·
předpokládané
návazné procesy (např. následná péče)
·
jiné údaje
charakterizující konec vlastního procesu (například výstupní kriteria
hospitalizace)
·
další důležité
informace na výstupu - například informace umožňující zpracovat ekonomickou
rozvahu pro daný standard
Krok 4 (výsledky )
Autor v této části popíše, jaký způsobem by měl být změřen stupeň
dosažení cíle. Doporučí, jaké informace by měly být shromažďovány
v průběhu procesu (indikátory), jaká kriteria mají být splněna na počátku
a v průběhu procesu a jaké výstupní indikátory mají být shromažďovány k
(většinou) statistickému hodnocení kvality daného procesu.
Nejčastější případy zpracování tohoto kroku:
·
autor většinou
odkazuje na předepsanou formu dokumentace, která dokládá, jakým způsobem byly
zajištěny požadavky ve strukturální a procesuální části standardu (jak probíhal
předmětný proces, zda výsledný stav odpovídá předpokladu stanovenému standardem
apod.)
·
autor dále
doporučuje, jaká kriteria a indikátory mají být shromažďovány pro následné
statistické zhodnocení úspěšnosti daného procesu (indikátory kvality či
výkonnosti - přežití, kvalita života, spokojenost pacientů s péčí, výskyt
komplikací, reoperací, neočekávaných rehospitalizací, frekvence náročných výkonů s ohledem na požadavky erudice a
podobně, to vše v souladu se světově nebo v EEC uznávanými normami)
Poznámka: tato část standardu bude následně využita pro
napojení do statistických systémů a měla by sloužit také při “kultivaci”
standardů prostřednictvím klinických studií, pro potřeby benchmarkingu
k účelům ekonomických analýz atd.
Krok 5
Po takovémto zpracování standardu je materiál
předán editoru standardu, který jej zakomponuje do datové struktury databáze
standardů, opraví, případně si vyžádá doplnění chybějících údajů. Výsledný
produkt imprimovaný autorem (eventuálně oponentem, nebo představenstvem
příslušné Společnosti či oborové komise VR ČLK - dle fáze zpracování) je
konečně předán ke konečnému rozhodnutí Národní radě pro standardy.
Dotazník pro registrační
list SELP
A) obecné identifikátory standardu
(administrativní blok)
1.
typ standardu
(označ)
·
standard léčebného
plánu
·
standard
klinické intervence
2.
dominantní
odbor činnosti, kterým se standard zabývá (textem a kódem oboru dle číselníku
VZP)
.........................................................................................................................................................
3.
další obory,
kterých se standard týká (textem a kódem oboru dle číselníku VZP)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.
druh péče,
která je předmětem standardu (označ)
·
neodkladná
přednemocniční
·
ambulantní
přednemocniční
·
akutní lůžková
·
následná
lůžková
·
následná
ambulantní
·
asistovaná
domácí
·
smíšená (řetězec
obsahuje více těchto komponent)
·
jednodenní
ústavní
·
samotná
ambulantní praktická
·
samotná
ambulantní odborná
·
jiná
5.
hlavní autor
standardu (Příjmení, Jméno, tituly, identifikační číslo indexu autorů)
..........................................................................................................................................................
6.
hlavní oponent
standardu (Příjmení, Jméno, tituly, identifikační číslo indexu autorů)
.........................................................................................................................................................
7.
skupina, která
standard spravuje (například odborná společnost, nebo jinak definovaná skupina)
........................................................................................................................................................
8.
skupina, která
standard používá (například gynekologové, lékaři traumacentra, všichni lékaři
apod.)
.........................................................................................................................................................
9.
vztah k DRG
systému (fakultativně) (příslušná MDC, DRG a příslušné konstanty tohoto
systému)
..........................................................................................................................................................
10.
kritický výkon
(výkony) (fakultativně) (textem a kódy výkonů)
.........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
B)
personální a kvalifikační předpoklady
11.
kvalifikace instituce,
která je oprávněna předmět činnosti provádět (označ kategorie 1-4 dle legendy
dále) 1 2 3 4 , do budoucna odkaz na komponenty
akreditačního procesu
12.
personální a
kvalifikační předpoklady pro provádění předmětné činnosti (struktura, počet personálu,
kvalifikační předpoklady pracovníků, funkční licence atd. - v případě nutnosti
definovat složení týmu s popisem kvalifikačních předpokladů jednotlivých členů
týmu - bude do budoucna řešeno odkazem na vyhlášku MZ)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..............................................................................................(je
možné řešit i odkazem na přílohu)
C) technické předpoklady
13.
technické
předpoklady (laboratoř, operační sál, nezbytná technika apod. - bude do
budoucna řešeno odkazem na vyhlášku MZ)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................(je
možné řešit i odkazem na přílohu)
D) jiné speciální předpoklady
14.
jiné
předpoklady (fakultativně, jsou-li jaké - zákonné normy a vyhlášky se vztahem
ke standardu - interrupční zákon, hygienické normy atd.)
.............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................
(je možné řešit i odkazem na přílohu)
Jméno zpracovatele, datum zpracování:
...........................................................................................................................................................
Legenda - kategorie institucí:
1 - instituce provádějící nejjednodušší výkony (např.
nemocnice bývalého1.typu)
2 - instituce provádějící složitější výkony náročné
na kvalifikaci a erudici (např. nemocnice býv.2.typu)
3 - instituce provádějící nejsložitější výkony
mimořádně náročné (např. nemocnice bývalého 3.typu)
4 - instituce, které zajišťují provádějí výkony pouze
ve vybraných centrech (např. fakultní nemocnice)
Poznámka: v rámci hodnocení náročnosti jednotlivých výkonů zdravotní péče
připravujeme jejich označení stejnými kategoriemi 1 - 4.